2023年11月10日15時20分許，在柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130.3萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市國資委及市總工會派員組成的柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目“11·10”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時邀請市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目位于柳州市城中區(qū)獨凳山片區(qū)，桂柳路北側(cè)，蓮花山以南地塊。辦學(xué)規(guī)模為30個班，在校學(xué)生1350人。規(guī)劃用地為24873.59平方米，其中城市綠化用地面積為5041.50平方米，校園建設(shè)凈用地面積為19832.09平方米，總建筑面積為24453.14平方米，容積率1.18，建筑密度36.40%。1#樓單體面積6171.61平方米，地上5層，建筑高度22.4米；2#樓單體面積13916.13平方米，地上6層、地下1層，建筑高度23.90米；單跨跨度最大23.6米，其中地下室面積1440.51平方米。3#樓單體面積4355.47平方米，地上6層，建筑高度21.30米；另有門衛(wèi)室、200米環(huán)形運動場等配套設(shè)施，該項目為框架結(jié)構(gòu)。

（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位。柳州市龍建投資發(fā)展有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020066821XXXXXX，類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人曾某，住所為柳州市東環(huán)大道232號之一。經(jīng)營范圍為：許可項目：各類工程建設(shè)活動；貨物進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；一般項目：土地一級開發(fā)整理、安置房及城中村改造項目投資和建設(shè)管理；企業(yè)搬遷土地盤活； 建筑材料等。

2.監(jiān)理單位。廣西天元建設(shè)項目監(jiān)理有限公司（2023年10月12日，經(jīng)柳州市行政審批局批準(zhǔn)，由柳州市天元工程監(jiān)理有限公司變更為廣西天元建設(shè)項目監(jiān)理有限公司），統(tǒng)一社會信用代碼為914502002729XXXXXX，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人張某朋，住所為廣西壯族自治區(qū)柳州市城中區(qū)桂中大道84號東祥福苑D區(qū)3號。經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；建設(shè)工程施工；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營等級（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，編號：E245023072，資質(zhì)類別及等級：市政公用工程監(jiān)理甲級，房屋建筑工程監(jiān)理甲級,有效期至2024年10月12日。

2022年1月14日，柳州市龍建投資發(fā)展有限責(zé)任公司與柳州市天元工程監(jiān)理有限公司簽訂《柳州市文博小學(xué)監(jiān)理建設(shè)工程監(jiān)理合同》：雙方就柳州市文博小學(xué)建設(shè)工程委托監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)事項協(xié)商一致，訂立本合同。

3.施工單位。廣西建工集團(tuán)第二建筑工程有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼為914500001982XXXXXX，法定代表人黃某紅，住所為南寧市青秀區(qū)新竹路29號，類型為其他有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包，建筑行業(yè)（建筑工程、人防工程）設(shè)計，市政公用工程施工總承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，超重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)證書》（編號為：D245004385），資質(zhì)等級為建筑工程施工總承包，建筑行業(yè)（建筑工程、人防工程）設(shè)計，市政公用工程施工總承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，超重設(shè)備安裝專業(yè)承包等，有效期到2023年12月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號為：（桂）JZ許證字﹝2004﹞000007），有效期至2024年12月31日。

2022年1月24日，柳州市龍建投資發(fā)展有限責(zé)任公司與廣西建工集團(tuán)第二建筑工程有限責(zé)任公司簽訂《柳州市文博小學(xué)施工合同》：工程承包范圍為經(jīng)評審備案的施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容，詳見工程量清單。

4.勞務(wù)分包單位。廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91450105MA5NXXXXXX（1-1），法定代表人林某文，住所為廣西—東盟經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安平路27號1號科技研發(fā)辦公樓第二層207-13室，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包；各類工程建設(shè)活動；勞務(wù)派遣等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D345125453），資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)資質(zhì)不分等級,有效期到2024年12月31日。

2023年4月25日，廣西建工集團(tuán)第二建筑工程有限責(zé)任公司與廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》：雙方就柳州市文博小學(xué)工程項目建筑勞務(wù)分包事項協(xié)商一致，訂立本合同。勞務(wù)分包內(nèi)容為施工圖范圍內(nèi)包含的土建、裝飾裝修等。

2023年10月24日，廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司與陳某平（死者）簽訂《廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程領(lǐng)域簡易勞動合同》：陳某平同意在廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司柳州市文博小學(xué)工程項目部采光井崗位（工種）工作。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

事故發(fā)生地點位于柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目2#樓第二層內(nèi)庭院二采光頂，采光頂長約24.14米，寬約6.9米。韋某珠和梁某在2#樓第二層地面遞玻璃，陳某山、陳某平、陳某云和邱某葵在采光頂把遞上來的玻璃安裝在鋼梁上。(見圖1)

圖1：采光頂從業(yè)人員作業(yè)示意圖

采光頂南北方向?qū)惭b6塊玻璃，東西方向?qū)惭b16塊玻璃，采光頂屋面共計安裝96塊玻璃。陳某平墜落位置位于2#樓第二層內(nèi)庭院二采光頂A軸與2-6軸鋼梁交匯處，距離地下室地面高度約11.2米，采光頂作業(yè)面下未設(shè)置安全平網(wǎng)。（見圖2）

圖2：事故現(xiàn)場情況示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年11月10日，廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司組織班組長陳某山和工人陳某云、邱某葵、陳某平、梁某、韋某珠等6人在柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目2#樓第二層內(nèi)庭院二采光頂安裝玻璃。韋某珠和梁某（2人均佩戴安全帽）在2#樓第二層地面抬玻璃遞給在采光頂安裝玻璃的工人。陳某山和陳某平、陳某云和邱某葵（4人均佩戴安全帽、安全帶，安全帶系掛在安全繩上）兩兩協(xié)作，把韋某珠和梁某遞上來的玻璃安裝在采光頂鋼梁位置。

15時22分許，陳某平把身上安全帶掛鉤從安全繩（長約20米）取下，準(zhǔn)備去取另外一根短的安全繩（長約5米），行走至采光頂A軸與2-6軸鋼梁交匯處附近時，不慎墜落至地下室地面。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場安裝工人陳某云撥打120急救電話，邱某葵撥打110報警電話，項目部立即啟動應(yīng)急預(yù)案，開展現(xiàn)場救援處置工作。15時45分，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場開展救治。15時55分許，陳某平經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。

接到事故報告，柳州市應(yīng)急管理局和城中區(qū)人民政府等相關(guān)部門迅速派人趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處理工作?，F(xiàn)場救援處置得當(dāng)，信息報送準(zhǔn)確及時，善后處理工作有序有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

???（一）事故直接原因

1.廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司在采光頂安裝玻璃高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定[1]在鋼梁下搭設(shè)安全平網(wǎng)。

2.陳某平在采光頂安裝玻璃高處作業(yè)過程中，違反規(guī)定[2]自行取下隨身佩戴的安全帶掛鉤后，未把安全帶掛鉤系掛在生命線或鋼梁等安全可靠位置上。

?(二)事故間接原因

廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某平高處作業(yè)過程中違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目“11·10”一般高處墜落事故是一起因未按規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)措施、工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司??組織從業(yè)人員安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定在作業(yè)層下搭設(shè)安全平網(wǎng)；隱患排查治理不到位，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除陳某平高處作業(yè)違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

林某文??廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司法定代表人兼項目負(fù)責(zé)人，組織從業(yè)人員安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除采光頂作業(yè)層下未按規(guī)定搭設(shè)安全平網(wǎng)、陳某平高處作業(yè)違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

王某明柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目經(jīng)理，組織從業(yè)人員安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除采光頂作業(yè)層下未按規(guī)定搭設(shè)安全平網(wǎng)、陳某平高處作業(yè)違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

曾某杰??柳州市文博小學(xué)建設(shè)項目總監(jiān)理工程師，在安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除采光頂作業(yè)層下未按規(guī)定搭設(shè)安全平網(wǎng)的事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

陳某平??廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司安裝工人，安裝采光頂玻璃高處作業(yè)過程中，未按規(guī)定將安全帶系掛在生命線或鋼梁上致其高處墜落而死亡，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

?六、事故防范整改措施及建議

廣西和瑞建筑勞務(wù)有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)做好各類安全防護(hù)保障措施。落實風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，認(rèn)真開展作業(yè)場所危險因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。教育并監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格按規(guī)定佩戴、使用勞動防護(hù)用品。加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，增強員工安全意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。?????????????????

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