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柳州科爾特鍛造機械有限公司“2.15”機械撞擊致傷一般事故調(diào)查報告

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2023年2月15日上午8時44分左右，在柳城縣沙埔鎮(zhèn)的柳州科爾特鍛造機械有限公司內(nèi)，發(fā)生一起機械撞擊事故，造成1人受傷。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳州科爾特鍛造機械有限公司“2.15”機械撞擊致傷一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府常務(wù)副縣長李季任調(diào)查組組長，成員由縣應(yīng)急局、人社局、總工會、科工貿(mào)局、沙埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名??? 稱：柳州科爾特鍛造機械有限公司

類??? 型：其他有限責(zé)任公司

單位地址：柳城縣沙埔工業(yè)園區(qū)

法定代表人：周志璧

主要負責(zé)人：龍雪華

注冊資金：壹仟萬圓整

成立日期：2013年03月06日

經(jīng)營范圍:汽車配件（以審批機關(guān)核定的范圍為準）、工程機械、港口及礦山機械配件制造、銷售；精密鍛鑄件材料的制造和銷售；再生物質(zhì)回收與銷售；九座以上乘用車銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：9145022206356513XA（1-1）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

?? 事故發(fā)生地點是柳州科爾特鍛造機械有限公司內(nèi)的造型車間。

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二、事故經(jīng)過及事故認定

2023年2月15日上午8時44分左右，柳州科爾特鍛造機械有限公司維修工馮才勝在造型車間對提升機進行維修時，被行車檢修平臺撞擊致傷。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，維修班組長宋一寧讓維修電工鄧仕平立即撥打120急救，柳城縣人民醫(yī)院120急救車于9時15分左右到達現(xiàn)場將傷者馮才勝送至柳城縣人民醫(yī)院進行急救，當日轉(zhuǎn)院至柳州市人民醫(yī)院，經(jīng)柳州市人民醫(yī)院診斷傷者馮才勝創(chuàng)傷性腎破裂、創(chuàng)傷性脾破裂、肋骨骨折，符合《GB6441-86》企業(yè)職工傷亡事故分類標準5.2重傷事故標準的認定標準。

三、傷者基本情況及事故造成的人員受傷和直接經(jīng)濟損失

四、事故類別：機械撞擊。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

柳州科爾特鍛造機械有限公司未制定設(shè)備停機，檢修交叉作業(yè)的管理規(guī)定。維修工馮才勝檢修提升機時未告知交叉作業(yè)崗位的行車澆具工陳鐵韌，致使馮才勝在檢修時被陳鐵韌操作行車撞傷,導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1、柳州科爾特鍛造機械有限公司未落實設(shè)備設(shè)施維修、檢修安全制度，維修班組長宋一寧在施工檢修作業(yè)前，未針對每個檢修維修項目和具體的作業(yè)內(nèi)容，選用合適的作業(yè)方法，充分識別并列出作業(yè)過程和區(qū)域及環(huán)境中存在危害因素，制定詳細的安全防范措施及相應(yīng)的作業(yè)程序；檢修施工未嚴格執(zhí)行作業(yè)許可證制度；施工檢修現(xiàn)場未指定專人監(jiān)護。

2、柳州科爾特鍛造機械有限公司主要負責(zé)人龍雪華未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，安全培訓(xùn)內(nèi)容未能涉及到細分崗位，未督促落實公司制定的設(shè)備設(shè)施維修、檢修安全制度。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認定，柳州科爾特鍛造機械有限公司“2.15”機械撞擊致傷一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認定及責(zé)任追究

(一) 柳州科爾特鍛造機械有限公司未落實設(shè)備設(shè)施維修、檢修安全制度，在施工檢修作業(yè)前，未針對每個檢修維修項目和具體的作業(yè)內(nèi)容，選用合適的作業(yè)方法，充分識別并列出作業(yè)過程和區(qū)域及環(huán)境中存在危害因素，制定詳細的安全防范措施及相應(yīng)的作業(yè)程序；檢修施工未嚴格執(zhí)行作業(yè)許可證制度；施工檢修現(xiàn)場未指定專人監(jiān)護，導(dǎo)致事故發(fā)生。公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳州科爾特鍛造機械有限公司的主要負責(zé)人龍雪華未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負責(zé)人龍雪華給予行政處罰。

(三)維修班組長宋一寧、行車澆具工陳鐵韌兩人安全意識淡薄，未認真執(zhí)行充分識別并列出作業(yè)過程和區(qū)域及環(huán)境中存在危害因素，制定詳細的安全防范措施及相應(yīng)的作業(yè)程序，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議柳州科爾特鍛造機械有限公司按照公司管理規(guī)定進行處理。

七、事故防范和整改措施

1、柳州科爾特鍛造機械有限公司及主要負責(zé)人龍雪華要從這件事故中吸取教訓(xùn)，認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全管理水平，加大和加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳州科爾特鍛造機械有限公司“2.15”機械撞擊致傷一般事故調(diào)查組成員名單

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柳州科爾特鍛造機械有限公司“2.15”機械撞擊致傷一般事故調(diào)查組

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附件一：

柳州科爾特鍛造機械有限公司“2.15”機械撞擊致傷一般事故調(diào)查組成員名單

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