柳城縣富源石材有限公司“7·19”石板傾倒擠壓傷亡一般事故調(diào)查報告

2021年7月19日下午3時35分左右，在柳城縣六塘鎮(zhèn)的富源石材有限公司內(nèi)，發(fā)生一起石板傾倒擠壓傷亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳城縣富源石材有限公司“7·19”石板傾倒擠壓傷亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長李季任調(diào)查組組長，成員由縣公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、自然資源局、六塘鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名 稱：柳城縣富源石材有限公司

類 型：其他有限責(zé)任公司

單位地址：柳城縣六塘鎮(zhèn)拉燕村羊角屯（北東坳塘底洞）

法定代表人：蘇劍騰

主要負責(zé)人：莫德全

注冊資金：壹佰萬圓整

成立日期：2019年06月10日

經(jīng)營范圍:建筑裝飾用石開采、加工級銷售；鋼筋水泥銷售；建筑工程施工及服務(wù)；工程機械設(shè)備租賃服務(wù)及維修；企業(yè)自有場地租賃服務(wù)；普通貨物道路運輸服務(wù)（危險品除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：91450222MA5NUKE125（1-1）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點是柳城縣富源石材有限公司內(nèi)開采面第二平臺。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2021年7月19日下午3時35分左右，柳城縣富源石材有限公司開采工人齊懷金在開采面第二層平臺開采大理石荒料倒板過程中，齊懷金到平臺上撿工具，由于石頭作業(yè)層位移，致使齊懷金連同石板一同滑落，被石板傾倒擠壓。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，公司主要負責(zé)人莫德全立即撥打120急救，六塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救醫(yī)護人員于16點左右到達現(xiàn)場進行搶救，經(jīng)醫(yī)生搶救于當(dāng)日16時58分宣布死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故類別：石板傾倒擠壓。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

柳城縣富源石材有限公司開采工人齊懷金違反操作規(guī)程,在尚未開展排險作業(yè)，不確定危險是否排除的情況下，擅自進入施工現(xiàn)場，到即將倒板的石材平臺上撿工具，并未進行排險確認，導(dǎo)致被石板傾倒擠壓。

（二）間接原因

1、柳城縣富源石材有限公司在開采面有溶洞，裂隙發(fā)育，存在安全隱患的情況下，在損壞原有安全條件的情況下進行開采作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場沒有設(shè)置警示標識和安全圍欄；并且沒有制定公司內(nèi)部的隱患排查標準，沒有對員工進行分工種的安全教育培訓(xùn)，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、柳城縣富源石材有限公司主要負責(zé)人莫德全未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，安全培訓(xùn)內(nèi)容未能涉及細分崗位，存在生產(chǎn)安全事故隱患的情況下仍然組織開采作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認定，柳城縣富源石材有限公司“7·19”石板傾倒擠壓傷亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認定及責(zé)任追究

(一) 柳城縣富源石材有限公司未制定詳細的開采隱患排查標準；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止開采工人齊懷金違規(guī)進入尚未進行排險的開采現(xiàn)場進行作業(yè)；日常安全教育培訓(xùn)不能覆蓋到細分工種，沒有對細分工種進行更詳細的安全教育培訓(xùn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳城縣富源石材有限公司的主要負責(zé)人莫德全未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負責(zé)人莫德全給予行政處罰。

(三)齊懷金安全意識淡薄，在未排查排險的情況下到即將進行倒板的石板上拾取工具，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城縣富源石材有限公司及主要負責(zé)人莫德全要從這件事故中吸取教訓(xùn)，認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全管理水平，加大和加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳城縣富源石材有限公司“7·19”石板傾倒擠壓傷亡一般事故調(diào)查組成員名單

柳城縣富源石材有限公司“7·19”石板傾倒擠壓傷亡一般事故調(diào)查組

2021年8月19日

附件一：

柳城縣富源石材有限公司“7·19”石板傾倒擠壓傷亡一般事故調(diào)查組成員名單