柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查報告

料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查報告2020年12月23日上午7時40分左右，位于我縣工業(yè)區(qū)沙埔片區(qū)內(nèi)的柳州金特新型耐磨材

料股份有限公司廠房內(nèi)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣委常委、縣人民政府副縣長胡偉華任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、科工

貿(mào)局、工管委、沙埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴

露出的突出問題，提出了防范和整

改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報

告如下：一、事故發(fā)生單位概況與事故類別（一

）事故發(fā)生單位概況名??稱：柳州金特

新型耐磨材料股份有限公司類 ??

型：股份有限公司

（非上市）單位地址：柳城縣工業(yè)區(qū)

沙埔片區(qū)內(nèi)法定代表人：何擁軍成立日期：2010年07月21日經(jīng)營范圍:耐磨材料生產(chǎn)與銷售；結(jié)構(gòu)性金屬制品制造、機械制造、加工、銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本

，統(tǒng)一社會信用代碼：9145020

05594113456

）。?? （二）事故發(fā)生地點基本情況：二、事故經(jīng)過及救援情況2020年12月23日上午7點20分左右，柳州金特新型耐磨材料股份有限公司熔煉車間的司爐工周紀(jì)平與上一班司爐工賈全坤進行交接班時，發(fā)現(xiàn)司爐工賈全坤暈倒在熔煉車間沖天爐作業(yè)平臺上。之后，司爐工周紀(jì)平馬上組織人員把賈全坤抬下沖天爐作業(yè)平臺，接著總經(jīng)理何云峰開車把賈全坤送到沙埔鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行搶救。7點4

0分左右，沙埔鎮(zhèn)衛(wèi)生院確認(rèn)賈全坤因一氧化碳中毒搶救

濟損失賈全坤死亡男65歲河北省邯

鄲市邯鄲縣康莊鄉(xiāng)員工80萬

元四、事故類別：一氧化碳中毒死亡。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相

關(guān)人員的詢問調(diào)

查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：（一）直接原因員工賈

全坤違反安全操

作規(guī)程，擅自登上沖天爐作業(yè)平臺，導(dǎo)致事故發(fā)生。（二）間接原因柳州金特新型耐磨材料股份有限公司管理不到位，未制定有沖天爐發(fā)生故障時的維修與上報制度，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；作業(yè)現(xiàn)場安

全監(jiān)管不到位，

未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。（三）事故性質(zhì)根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，柳州金特新型耐磨材料股份有限公司“

12·23”一氧化碳中毒傷亡

一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究(一)柳州金特新型耐磨材料股份有限公司管理不到位，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，且未制定有沖天爐發(fā)生故障時的維修與上報制度；并且作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)

的相關(guān)規(guī)定，對柳州金特新型耐磨材料股份有限公司給予行政處罰。（二）柳州金特新型耐磨材料股份有限公司主要負(fù)責(zé)人何擁軍未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。建議由柳城縣應(yīng)

急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其給予行政處罰。（三）賈全坤安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事

故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，

因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任

。七、事故防范和整改措施1、制定完善各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。2、加強教育培訓(xùn)，提高安全意識。柳州金特新型耐磨材料股份有限公司要嚴(yán)格落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，如實記錄員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，對

未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，一律不得安排上崗作業(yè)。3、柳州金特新型耐磨材料股份有限公司主要負(fù)責(zé)人何擁軍要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升企業(yè)本質(zhì)安全，加大和加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度，加強場內(nèi)作業(yè)票證的審

核及相關(guān)作業(yè)的安全巡查和督促整改工作，防止類似事故再次發(fā)生。附件一：柳州金特新型耐磨材料股份

有限

公司“12·23”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查組成員名

單??柳州金特新型耐磨

材料股份有限公司“1

2·23

”一氧化碳中毒死亡一般事故調(diào)查組2021年4月13日附件一：柳州金特新型耐磨材料股份

有限公司“12·23”一氧化碳中毒傷亡一

境縣安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊副隊長成員何 建縣應(yīng)急局工貿(mào)股股長