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柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司“7·9”叉車高處墜落傷亡一般事故調(diào)查報(bào)告

2020年7月9日上午9時(shí)36分左右，在柳城縣馬山鎮(zhèn)的鴻源鑫磊石材有限公司內(nèi)，發(fā)生一起叉車高處墜落傷亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司“7·9”叉車高處墜落傷亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會(huì)、自然資源局、馬山鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名????稱：柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司

類????型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

單位地址：柳城縣大埔鎮(zhèn)白陽中路39號

主要負(fù)責(zé)人：陶承周

注冊資金：壹仟萬圓整

成立日期：2017年10月26日

經(jīng)營范圍:建筑裝飾用石開采、加工、銷售等。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450222MA5MULXX7B（1-1）。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：

事故發(fā)生地點(diǎn)是柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司內(nèi)開采面第二平臺。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2020年7月9日上午9點(diǎn)36分左右，柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司叉車司機(jī)樊崇達(dá)駕駛叉車在開采面第二層平臺裝運(yùn)大理石荒料過程中，從平臺層上連人帶車墜落到開采面第三層平臺。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即撥打120急救，120急救醫(yī)護(hù)人員于10點(diǎn)左右將傷者樊崇達(dá)送往柳城縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)生搶救于當(dāng)日17點(diǎn)宣布死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：高處墜落。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

叉車司機(jī)樊崇達(dá)違反了《叉裝機(jī)安全操作規(guī)程》第3點(diǎn)：在下坡時(shí)，應(yīng)采用制動(dòng)減速；行駛中叉斗應(yīng)盡可能降低高度。叉車司機(jī)樊崇達(dá)在裝運(yùn)大理石荒料過程中因叉斗高度過高，連人帶車直接沖下開采面第三層平臺，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理松懈，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工樊崇達(dá)違規(guī)作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場無安全警示標(biāo)牌標(biāo)語及安全禁止告示牌；作業(yè)現(xiàn)場邊坡防護(hù)墻失效，未及時(shí)維修和加固導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司主要負(fù)責(zé)人陶承周未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司“7·9”叉車高處墜落傷亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一)?柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司制定有相關(guān)制度和相關(guān)的操作規(guī)程，對生產(chǎn)作業(yè)建立有明確的規(guī)定，但未落實(shí)到位；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工樊崇達(dá)違規(guī)作業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場無安全警示標(biāo)牌標(biāo)語及安全禁止告示牌；作業(yè)現(xiàn)場邊坡防護(hù)墻失效，未及時(shí)維修和加固導(dǎo)致事故發(fā)生。公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳城縣鴻源鑫磊石材有限公司主要負(fù)責(zé)人陶承周未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負(fù)責(zé)人陶承周給予行政處罰。

(三)樊崇達(dá)安全意識淡薄，在叉裝方式不規(guī)范的情況下裝運(yùn)大理石荒料作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城縣鴻源鑫磊有限公司及主要負(fù)責(zé)人陶承周要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認(rèn)真貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全管理水平，加大和加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”行為進(jìn)行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳城縣鴻源鑫磊有限公司“7·9”叉車高處墜落一般事故調(diào)查組成員名單

柳城縣鴻源鑫磊有限公司

“7·9”叉車高處墜落一般事故調(diào)查組

2020年8月19日

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