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廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故調(diào)查報告

2020年6月27日上午11時30分左右，在廣西柳城茂生投資管理有限公司的四塘木材園區(qū)二期排水管網(wǎng)工程，發(fā)生一起掩埋死亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、工管委、住建局、科工貿(mào)、馬山鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名????稱：廣西柳城茂生投資管理有限公司

類????型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

單位地址：柳城縣馬山鎮(zhèn)境內(nèi)柳城監(jiān)獄原場部

法定代表人：唐文斌

成立日期：2019年05月24日

經(jīng)營范圍:以自有資金對外投資；場地租賃服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)；倉儲服務(wù)。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：914502227MA5NAHB16E1-1）。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：

事故發(fā)生地點(diǎn)是柳城縣馬山鎮(zhèn)四塘農(nóng)場原水泥廠場地內(nèi)B區(qū)2號廠房場地與道路之間管溝內(nèi)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2020年6月27日上午11點(diǎn)25分左右，廣西柳城茂生投資管理有限公司的四塘木材園區(qū)二期排水管網(wǎng)工程（柳城縣馬山鎮(zhèn)四塘農(nóng)場原水泥廠場地內(nèi)B區(qū)2號廠房場地與道路之間管溝內(nèi)），工人莫東玉在和另一名工人在約深度2.3米的管溝內(nèi)做排污管連接補(bǔ)縫時，管溝側(cè)邊土方突然坍塌掩埋工人莫東玉。事故發(fā)生后，在場人員立即開展施救，并撥打120急救，120急救約11時55分趕到后現(xiàn)場搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：掩埋死亡事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、工人莫東玉在未經(jīng)過任何安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和操作規(guī)程培訓(xùn)的情況下在約深2.3米的管溝內(nèi)做排污管連接補(bǔ)縫作業(yè)時，被管溝側(cè)邊土方突然坍塌掩埋。

（二）間接原因

1、廣西柳城茂生投資管理有限公司未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；安全管理松懈，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，日常安全管理不到位，對員工未開展三級教育和日常的安全教育培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工現(xiàn)場無安全警示標(biāo)識、無防護(hù)措施進(jìn)行作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、廣西柳城茂生投資管理有限公司主要負(fù)責(zé)人唐文斌未組織制定和實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”掩埋一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一)廣西柳城茂生投資管理有限公司未制定有本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全管理松懈，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，日常安全管理不到位，未對員工開展三級教育和日常的安全教育培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進(jìn)行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，公司對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，廣西柳城茂生投資管理有限公司主要負(fù)責(zé)人唐文斌未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負(fù)責(zé)人唐文斌給予行政處罰。

(三)工人莫東玉安全意識淡薄，未經(jīng)過任何安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和操作規(guī)程培訓(xùn)的情況下上崗作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、廣西柳城茂生投資管理有限公司及主要負(fù)責(zé)人唐文斌要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認(rèn)真貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為進(jìn)行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故調(diào)查組成員名單

廣西柳城茂生投資管理有限公司

“6·27”土方塌方一般事故調(diào)查組

2020年7月31日