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廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司“4.15”機(jī)械傷害一般死亡事故調(diào)查報告

2020年4月15日上午7時10分左右，位于我縣河西工業(yè)區(qū)的廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司成品車間內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司“4·15”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府常務(wù)副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、科工貿(mào)局、工管委、大埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1.單位名稱：廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司

單位地址：柳州市柳北區(qū)石碑坪鎮(zhèn)南區(qū)石政路南區(qū)14號

法定代表人：周佳滋

注冊資本：壹佰萬圓整

單位類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

經(jīng)營范圍：貨物裝卸、搬運(yùn)服務(wù)；機(jī)械設(shè)備安裝；再生資源物資回收及銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：(91450205MA5KE15K98）。

2.單位名稱：廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司

單位地址：柳城縣河西工業(yè)區(qū)

法定代表人：周啟平

注冊資本：壹仟肆佰萬圓整

單位類型：其他有限責(zé)任公司

經(jīng)營范圍：有機(jī)-無機(jī)混合肥、生態(tài)有機(jī)肥、生物有機(jī)肥、濾泥的生產(chǎn)銷售；化肥銷售；甘蔗種植、銷售；青貯飼料的生產(chǎn)、銷售等。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：91450222753710699N 1-1）

（二）事故發(fā)生點(diǎn)：廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司成品車

間2#粉狀皮帶機(jī)。

（三）事故發(fā)生地項目承包概況。

1.項目承包背景概況

廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司（以下簡稱甲方）因業(yè)務(wù)需要于2020年3月1日與廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司（以下簡稱乙方）簽訂《廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限公司2019/2020年榨季成品肥生產(chǎn)勞務(wù)承包合同》（以下簡稱《勞務(wù)承包合同》）。合同約定自2020年3月1日至榨季年度生產(chǎn)結(jié)束止（具體用工時間以甲方安排為準(zhǔn)），勞務(wù)工作是乙方負(fù)責(zé)承包甲方成品車間成品肥生產(chǎn)，按甲方的生產(chǎn)計劃從操作投放腐熟料進(jìn)入烘干機(jī)加熱烘干到產(chǎn)出合格的成品肥（以甲方化驗結(jié)果為依據(jù)），然后對合格的成品肥進(jìn)行包裝和吊運(yùn)至成品倉保管員指定的地點(diǎn)整齊堆放。（其他具體事項及要求詳見《承包合同》）。

2.實際生產(chǎn)經(jīng)營情況

甲、乙雙方簽訂《承包協(xié)議》之后，乙方安排45名勞務(wù)人員進(jìn)入廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司的成品車間崗位工作。在實際生產(chǎn)運(yùn)營中乙方單位主要負(fù)責(zé)成品車間下料崗位、司爐（拉渣）崗位、配料崗位、電子秤崗位、疊包崗位和叉車崗位的勞務(wù)工作以及工人工資發(fā)放等業(yè)務(wù)，周新海為乙方現(xiàn)場管理該車間安全生產(chǎn)、勞務(wù)派遣等業(yè)務(wù).

二、事故發(fā)生經(jīng)過及處置情況

2020年4月15日7時15分左右，廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司的工人韋義巡檢至廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司承包勞務(wù)的下料崗位3#皮帶下方時，發(fā)現(xiàn)下料崗位的2#粉狀皮帶機(jī)當(dāng)班工人韋金武的頭部和左手及一把鏟柄被絞進(jìn)2#皮帶中間段的下皮帶和托輥中。事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人韋義立即關(guān)電，與韋啟潤、賴智成三人合力把傷者抬出到平地進(jìn)行現(xiàn)場施救，并撥打公司負(fù)責(zé)人和120醫(yī)療急救中心電話。7時40分左右，120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效證實韋金武死亡。8時左右我縣公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、科工貿(mào)局、工管委、大埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)出具的死亡證明書，韋金武死因為重度顱腦損傷。

三、事故類別：機(jī)械傷害

四、經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）事故直接原因

韋金武違反廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司《下料崗位（安全）操作規(guī)程》第⑤點(diǎn)5.2清理區(qū)域衛(wèi)生交班必須停機(jī)操作的規(guī)定，在下料崗位2#粉狀皮帶機(jī)在未停機(jī)狀態(tài)下清理粉狀皮帶機(jī)下方漏料作業(yè)，不慎頭部和左手被絞進(jìn)2#粉狀皮帶中間段的下皮帶和托輥中。

（二）事故間接原因

（1）廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司承包的下料崗位，作業(yè)人員班華庭在2020年4月12日凌晨因身體不適讓韋金武頂班至事故發(fā)生時，該公司都未發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)的作業(yè)人員韋金武在該崗位已工作4日，以致安全隱患長期存在。

（2）廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司的勞務(wù)人員勞務(wù)人員發(fā)生變動時，未能按照雙方簽訂的《成品肥生產(chǎn)勞務(wù)承包合同》第五章第十七條的規(guī)定向廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司提前一天通知，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識和熟悉有關(guān)下料崗位2#粉狀皮帶機(jī)的安全操作規(guī)程下進(jìn)行作業(yè)，從而釀成事故。

五、事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司“4·15”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司，在承包的下料崗位作業(yè)人員發(fā)生變動時，未能按照雙方簽訂的《成品肥生產(chǎn)勞務(wù)承包合同》第五章第十七條的規(guī)定向廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司提前通知；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未能保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識和熟悉有關(guān)下料崗位2#皮帶機(jī)的安全操作規(guī)程下進(jìn)行作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

（二）周佳滋，廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未能組織實施本單位安全生產(chǎn)教育；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。

（三）韋國利，廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司當(dāng)班班長在事故發(fā)生之前已發(fā)現(xiàn)崗位作業(yè)人員發(fā)生變動的安全隱患問題，未能及時上報公司落實整改，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司依據(jù)其管理規(guī)定，對其進(jìn)行處理。

（四）韋金武，在未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和未具備必要的安全生產(chǎn)知識和熟悉有關(guān)下料崗位2#皮帶機(jī)的安全操作規(guī)程下進(jìn)行違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司在日常管理中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高安全意識，并嚴(yán)格落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，如實記錄員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，對未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，一律不得安排上崗作業(yè)。

（二）廣西柳州市資利裝卸服務(wù)有限公司及主要負(fù)責(zé)人周佳滋要從這件事故中吸取教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化責(zé)任分工，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，提升安全建設(shè)；深入開展隱患大排查，加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度，防止類似事故再次發(fā)生。

廣西鳳糖柳城生態(tài)肥有限責(zé)任公司

“4·15”機(jī)械傷亡一般事故調(diào)查組

2020年6月12日

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