柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月15日下午2時(shí)左右，位于我縣工業(yè)區(qū)沙埔片區(qū)內(nèi)的柳州市正虹金星鍛造廠，在租用柳州金特新型耐磨材料有限公司廠房內(nèi)發(fā)生一起觸電傷亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府常務(wù)副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會(huì)、科工貿(mào)局、工管委、沙埔鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

1、名 稱：柳州市正虹金星鍛造廠

類 ???型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)

單位地址：柳州市石碑坪鎮(zhèn)政府院內(nèi)

投?資?人：蔣金鳳

主要負(fù)責(zé)人：何云峰

成立日期：2003年07月01日

經(jīng)營范圍:汽車零部件鍛造銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450205751226545M）。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況：

事故發(fā)生地點(diǎn)柳州市正虹金星鍛造廠租用的柳州金特新型耐磨材料有限公司廠房內(nèi)。

（三）事故發(fā)生地車間租賃概況。

柳州金特新型耐磨材料有限公司（以下簡稱甲方）于2015年5月30日與柳州市正虹金星鍛造廠（以下簡稱乙方）簽訂《車間租賃合同》。合同內(nèi)容是從2015年6月1日至2020年5月31日期間，甲方將位于柳州市柳城縣開發(fā)區(qū)沙埔片區(qū)內(nèi)，甲方的加工車間及旁邊的鑄造車間、鍛造車間廠房租給乙方使用；租賃期間，使用權(quán)歸乙方所有。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2019年5月15日下午2點(diǎn)左右，柳州市正虹金星鍛造廠消失模鑄造車間內(nèi)，電工范柳松在維修行吊指示燈作業(yè)時(shí)發(fā)生觸電事故，電倒掛在行吊上。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，柳州市正虹金星鍛造廠維修班班組長宋一寧和維修工（電工）陶志勤一起跑到行吊處把行吊電源關(guān)閉，生產(chǎn)部部長田海強(qiáng)安排工人馮才勝上去搶救、并撥打120急救電話，經(jīng)柳城縣急救中心人員現(xiàn)場救治，15點(diǎn)30分左右，確認(rèn)范柳松搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：觸電傷亡。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

電工范柳松安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，在行吊未斷電且無其他持有電工作業(yè)證人員同時(shí)在場的情況下擅自開展行吊維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

柳州市正虹金星鍛造廠管理不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；其次，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工進(jìn)行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一) 柳州市正虹金星鍛造廠管理不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；其次，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工進(jìn)行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)柳州市正虹金星鍛造廠給予行政處罰。

（二）柳州市正虹金星鍛造廠主要負(fù)責(zé)人何云峰未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（三）范柳松安全意識(shí)淡薄，在行吊未斷電，且無其他具有電工作業(yè)證人員同時(shí)在場的情況下開展行吊維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)。柳州市正虹金星鍛造廠要嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，如實(shí)記錄員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，對(duì)未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，一律不得安排上崗作業(yè)。

2、抓好責(zé)任分工，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。柳州市正虹金星鍛造廠主要負(fù)責(zé)人何云峰要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真貫徹落實(shí)各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加大和加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度，加強(qiáng)場內(nèi)作業(yè)票證的審核及相關(guān)作業(yè)的安全巡查和督促整改工作，防止類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調(diào)查組成員名單

? ????

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調(diào)查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年7月1日

附件一：

柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調(diào)查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?成員名單? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

?