柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調查報告

2019年5月15日下午2時左右，位于我縣工業(yè)區(qū)沙埔片區(qū)內的柳州市正虹金星鍛造廠，在租用柳州金特新型耐磨材料有限公司廠房內發(fā)生一起觸電傷亡事故，造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調查組（以下簡稱：事故調查組，名單見附件一），由縣人民政府常務副縣長陳震任調查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應急局、人社局、總工會、科工貿局、工管委、沙埔鎮(zhèn)政府等相關人員組成，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

1、名 稱：柳州市正虹金星鍛造廠

類 ???型：個人獨資企業(yè)

單位地址：柳州市石碑坪鎮(zhèn)政府院內

投?資?人：蔣金鳳

主要負責人：何云峰

成立日期：2003年07月01日

經營范圍:汽車零部件鍛造銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：91450205751226545M）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點柳州市正虹金星鍛造廠租用的柳州金特新型耐磨材料有限公司廠房內。

（三）事故發(fā)生地車間租賃概況。

柳州金特新型耐磨材料有限公司（以下簡稱甲方）于2015年5月30日與柳州市正虹金星鍛造廠（以下簡稱乙方）簽訂《車間租賃合同》。合同內容是從2015年6月1日至2020年5月31日期間，甲方將位于柳州市柳城縣開發(fā)區(qū)沙埔片區(qū)內，甲方的加工車間及旁邊的鑄造車間、鍛造車間廠房租給乙方使用；租賃期間，使用權歸乙方所有。

二、事故經過及救援情況

2019年5月15日下午2點左右，柳州市正虹金星鍛造廠消失模鑄造車間內，電工范柳松在維修行吊指示燈作業(yè)時發(fā)生觸電事故，電倒掛在行吊上。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，柳州市正虹金星鍛造廠維修班班組長宋一寧和維修工（電工）陶志勤一起跑到行吊處把行吊電源關閉，生產部部長田海強安排工人馮才勝上去搶救、并撥打120急救電話，經柳城縣急救中心人員現(xiàn)場救治，15點30分左右，確認范柳松搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故類別：觸電傷亡。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

經事故調查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關人員的詢問調查以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

電工范柳松安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，在行吊未斷電且無其他持有電工作業(yè)證人員同時在場的情況下擅自開展行吊維修作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

柳州市正虹金星鍛造廠管理不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；其次，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生。

（三）事故性質

根據發(fā)生事故的原因分析，調查認定，柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故是一起生產安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一) 柳州市正虹金星鍛造廠管理不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；其次，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳城縣應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對柳州市正虹金星鍛造廠給予行政處罰。

（二）柳州市正虹金星鍛造廠主要負責人何云峰未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳城縣應急管理局依據安全生產法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對其進行行政處罰。

（三）范柳松安全意識淡薄，在行吊未斷電，且無其他具有電工作業(yè)證人員同時在場的情況下開展行吊維修作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、加強教育培訓，提高安全意識。柳州市正虹金星鍛造廠要嚴格落實本單位安全生產教育和培訓計劃，如實記錄員工的安全生產教育和培訓情況，對未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，一律不得安排上崗作業(yè)。

2、抓好責任分工，統(tǒng)一協(xié)調管理。柳州市正虹金星鍛造廠主要負責人何云峰要從這件事故中吸取教訓，建立健全相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真貫徹落實各種安全生產管理制度，提升安全建設，加大和加強安全生產教育和培訓，深入開展隱患大排查，加大對生產現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度，加強場內作業(yè)票證的審核及相關作業(yè)的安全巡查和督促整改工作，防止類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調查組成員名單

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年7月1日

附件一：

柳州市正虹金星鍛造廠“5·15”觸電傷亡一般事故調查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?成員名單? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

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