??柳城縣宏盛石材有限公司“9·22”機械傷害

?????????????一般事故調查報告

2018年9月22日下午2時30分左右，在柳城縣大埔鎮(zhèn)的宏盛石材有限公司虎頭山飾面用灰?guī)r礦內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳城縣宏盛石材有限公司“9·22”機械傷害一般事故調查組（以下簡稱：事故調查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長蘭海波任調查組組長，成員由縣政府辦、公安局、安全監(jiān)管局、人社局、總工會、國土局、大埔鎮(zhèn)政府等相關人員組成，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名 ???稱：柳城縣宏盛石材有限公司

類 ???型：有限責任公司（自然人投資或控股）

單位地址：柳城縣大埔鎮(zhèn)白陽廣場南路53號

主要負責人：陶承周

注冊資金：陸佰萬圓整

成立日期：2015年03月04日

經營范圍:大理石、花崗巖、灰?guī)r等各類裝飾石材開采、加工及銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：914502223307831919）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點是柳城縣宏盛石材有限公司內一號礦作業(yè)面。

二、事故經過及救援情況

2018年9月22日下午2點30分左右，柳城縣宏盛石材有限公司使用繩鋸機在一號礦上切割作業(yè)過程中，鑿巖班組工人全紀進準備對繩鋸機金剛石切割繩加水時，運行中的繩鋸機金剛石切割繩崩斷，打擊其面部，當場昏迷。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，現(xiàn)場作業(yè)人員陳子偉、徐建明開車送全紀進到柳城縣人民醫(yī)院急救，經醫(yī)生搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故類別：機械傷害。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

經事故調查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關人員的詢問調查以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、鑿巖班組工人全紀進違反了柳城縣宏盛石材有限公司制定的《繩鋸機操作規(guī)程》的第六點：“維修機械、加水作業(yè)或者檢查切割情況必須停機作業(yè)”，“繩鋸機運行時禁止人員接觸和靠近作業(yè)面”。其在繩鋸機未停機的狀態(tài)下進行繩鋸機金剛石切割繩加水作業(yè)，導致事故發(fā)生。

2、全紀進安全防護意識不強，違章操作，在未確保安全停機的情況下給繩鋸機進行加水作業(yè)。

（二）間接原因

1、柳城縣宏盛石材有限公司未認真落實企業(yè)安全生產主體責任，安全管理松懈，未認真履行安全管理職責，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工全紀進違章作業(yè)；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程導致事故發(fā)生。

2、柳城縣宏盛石材有限公司主要負責人陶承周未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

根據發(fā)生事故的原因分析，調查認定，柳城縣宏盛石材有限公司“9·22”機械傷害一般事故是一起生產安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一) 柳城縣宏盛石材有限公司制定有相關制度和相關的操作規(guī)程，對生產作業(yè)建立有明確的規(guī)定，但未落實到位；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程導致事故發(fā)生，公司對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柳城縣安全生產監(jiān)督管理局依據安全生產法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經事故調查組調查取證，柳城縣宏盛石材有限公司主要負責人陶承周未落實安全生產主體責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二章第十八條規(guī)定：未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據安全生產法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對主要負責人陶承周給予行政處罰。

(三)全紀進安全意識淡薄，在未確保安全停機的情況下給繩鋸機進行加水作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城縣宏盛石材有限公司及主要負責人陶承周要從這件事故中吸取教訓，建立健全相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認真貫徹落實各種安全生產管理制度，提升安全建設，加大和加強安全生產教育和培訓，深入開展隱患大排查，加大對生產現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳城縣宏盛石材有限公司“9·22”機械傷害一般事故調查組成員名單

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柳城縣宏盛石材有限公司“9·22”機械傷害一般事故調查組

2018年11月9日

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附件一：

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柳城縣宏盛石材有限公司“9·22”機械傷害一般事故調查組

成員名單

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