??柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故

??????????????????調(diào)查報告

2018年10月18日上午6時40分左右，在柳城鳳山頁巖磚廠堆料場內(nèi)，發(fā)生一起掩埋死亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、安全監(jiān)管局、人社局、總工會、國土局、住建局、科工貿(mào)、鳳山鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名 ???稱：柳城鳳山頁巖磚廠

類 ???型：個人獨資企業(yè)

單位地址：柳城縣鳳山鎮(zhèn)黃花嶺

投 資 人：曾慶能

成立日期：2004年11月09日

經(jīng)營范圍:頁巖磚生產(chǎn)銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：91450222768906248H）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點是柳城鳳山頁巖磚廠堆料場內(nèi)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2018年10月18日上午6點40分左右，柳城鳳山頁巖磚廠堆料場內(nèi)，操作工袁秀響在進料口上方平臺用鐵棍進行泥料疏通時，不慎跌落到進料口，后被上方不斷輸送的泥料掩埋。

發(fā)現(xiàn)事故情況后，現(xiàn)場作業(yè)人員蒙老康立即跑去停機，然后蒙老康、曾圣權(quán)等7人一起用鐵鏟到現(xiàn)場搶救，大概搶救10分鐘把袁秀響從泥料中救出，鳳山鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場對其進行急救，后經(jīng)柳城縣120急救醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場救治，并確認(rèn)搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故類別：掩埋死亡事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、工人袁秀響安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，穿拖鞋到進料口上方平臺用鐵棍疏通進料口泥料，不慎跌落到進料口后被上方輸送泥料不斷掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、柳城鳳山頁巖磚廠制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；但安全管理松懈，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，日常安全管理不到位，對員工未開展三級教育和日常的安全教育培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、柳城鳳山頁巖磚廠主要負(fù)責(zé)人曾慶能未組織制定和實施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認(rèn)定，柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故的責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任追究

(一)柳城鳳山頁巖磚廠制定有本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，但不夠完善，安全管理松懈，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，日常安全管理不到位，未對員工開展三級教育和日常的安全教育培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，磚廠對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由柳城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該磚廠給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，柳城鳳山頁巖磚廠主要負(fù)責(zé)人曾慶能未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定：第二項：組織制定實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；第五項：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負(fù)責(zé)人曾慶能給予行政處罰。

(三)工人袁秀響安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，穿拖鞋到進料口上方平臺用鐵棍疏通進料口泥料，不慎跌落到進料口后被上方輸送泥料不斷掩埋，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城鳳山頁巖磚廠及主要負(fù)責(zé)人曾慶能要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認(rèn)真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故調(diào)查組成員名單

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柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故調(diào)查組

2018年12月6日

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附件一：

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柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故

調(diào)查組成員名單

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