各縣、區(qū)人民政府，市直機(jī)關(guān)各有關(guān)委、辦、局，柳東新區(qū)、陽和工業(yè)新區(qū)（北部生態(tài)新區(qū)）管委會，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《柳州市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法（2022年修訂）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

柳州市人民政府

2022年1月20日

柳州市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法??

（2022年修訂）

第一條為進(jìn)一步健全和完善本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，解決參保人員基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）制定本辦法。

第二條市醫(yī)療保障行政部門對柳州市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險（以下簡稱大額醫(yī)療保險）實(shí)施行政管理，市、縣區(qū)（新區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險費(fèi)的征收，市、縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險費(fèi)的管理和支付。

第三條參加大額醫(yī)療保險的對象，是已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且參保狀態(tài)正常的參保人（含以靈活就業(yè)人員身份參保的人員）。大額醫(yī)療保險保費(fèi)由用人單位或個人繳納。

第四條柳州市本級及所轄縣區(qū)（新區(qū)）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員參加大額醫(yī)療保險的，享受大額醫(yī)療保險待遇。

第五條大額醫(yī)療保險繳費(fèi)，在職職工每人每年72元按年繳納，在繳費(fèi)所屬年內(nèi)有效。

第六條退休人員每人一次性繳納1440元，終身享受大額醫(yī)療保險待遇。

經(jīng)行政主管部門批準(zhǔn)退休的參保人員，在辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”醫(yī)療保險變更手續(xù)時，繳納一次性大額醫(yī)療費(fèi)1440元。未辦理變更手續(xù)或已辦理變更手續(xù)但未繳清一次性保費(fèi)的退休人員，以及已滿足年齡條件但未得到行政主管部門批準(zhǔn)退休的參保人員，仍應(yīng)按照在職人員標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和享受待遇。

第七條大額醫(yī)療保險基金在基本醫(yī)療支付范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用，實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。當(dāng)年結(jié)余的本金和利息結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，當(dāng)年如有超支，從歷年滾存結(jié)余中支付。歷年滾存結(jié)余低于3個月平均支付水平的，及時研究調(diào)整籌資或待遇標(biāo)準(zhǔn)。其收支情況接受市財政、審計部門的監(jiān)督。

第八條參保人員新參保享受大額醫(yī)療保險待遇的等待期，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險新參保待遇等待期一致。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療保險基金不予支付，由個人自行承擔(dān)。

第九條參保人員不及時續(xù)繳大額醫(yī)療保險費(fèi)的，從次月1日起暫停享受大額醫(yī)療保險待遇；補(bǔ)繳后大額醫(yī)療保險待遇的恢復(fù)時間與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的恢復(fù)時間一致。

第十條已按規(guī)定繳納的大額醫(yī)療保險費(fèi)不予退還。

第十一條大額醫(yī)療保險的參保年度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度一致。參保人員因各種原因不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇期間，也不享受大額醫(yī)療保險待遇。

第十二條大額醫(yī)療保險待遇包括大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及大額醫(yī)療補(bǔ)助。

第十三條大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌

（一）支付范圍及支付比例：

1.符合國家、自治區(qū)、柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，但超出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付比例與職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例一致。

2.在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”管理的部分國家談判藥品費(fèi)用，由大額醫(yī)療保險基金支付，支付比例為：在職人員70%，退休人員75%。

（二）年度最高支付限額：15萬元。

定點(diǎn)零售藥店“雙通道”管理的部分國家談判藥品費(fèi)用、門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌年度最高支付限額。

第十四條大額醫(yī)療補(bǔ)助

對當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)較高的參保人員，使用大額醫(yī)療保險基金進(jìn)行大額醫(yī)療補(bǔ)助。

（一）支付范圍：

1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、按照政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或異地住院所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)、家庭成員使用的個人賬戶金額以及工傷、生育等費(fèi)用），使用實(shí)行“雙通道”管理的部分國家談判藥品所發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，年度內(nèi)累計超過6000元以上的部分。

2.辦理了門診特殊慢性病待遇審批的惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全（透析治療）參保人員在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用中，該病種基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上，由個人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）支付比例：60％。

（三）年度最高支付限額：15萬元。

定點(diǎn)零售藥店“雙通道”管理的部分國家談判藥品費(fèi)用、門診特殊慢性病【惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全（透析治療）】醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算大額醫(yī)療補(bǔ)助年度最高支付限額。

第十五條職工大額醫(yī)療保險待遇向重病人群傾斜，重病人群認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、具體病種及支付比例傾斜政策等由市醫(yī)療保障行政部門組織市醫(yī)療專家研究確定，可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運(yùn)行情況適時調(diào)整。具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或住院，或在定點(diǎn)零售藥店取藥，應(yīng)由大額醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡記賬，由市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；其余應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個人現(xiàn)金支付。

參加住院醫(yī)療保險的參保人員，大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及大額醫(yī)療補(bǔ)助僅支付其住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條參保人員在我市行政管轄范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥的，大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及大額醫(yī)療補(bǔ)助均在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。按照政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或異地住院所墊付的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌及大額醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的，在辦理報銷手續(xù)時直接結(jié)算。

第十八條大額醫(yī)療保險繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，今后可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用等因素，由市醫(yī)療保障行政部門和市財政部門適時調(diào)整，最大限度減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第十九條與大額醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療管理、醫(yī)療監(jiān)督與處罰等按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條本辦法自2022年1月1日起施行。原《柳州市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法（2013）》（柳政辦〔2013〕113號）同時廢止。

公開方式：主動公開

抄送：市委辦、市人大辦、市政協(xié)辦。

柳州市人民政府辦公室?2022年1月21日印發(fā)