廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總 則
????第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（桂政發(fā)〔2016〕53號）精神，制定本辦法。
????第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步的原則，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障大病醫(yī)療需求，兼顧門診小病醫(yī)療，逐步提高保障水平；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費以個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則；堅持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。參保個人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。
????第三條 全區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。
縣級以上人民政府社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作。
第二章 參保范圍
????第四條 下列人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：
????（一）廣西區(qū)域內(nèi)除應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險以外所有具有廣西戶籍的城鄉(xiāng)居民。
????無廣西戶籍人員和非統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同財政部門確定。
????（二）廣西區(qū)域內(nèi)各類全日制高等院校、科研院所、中等技術(shù)職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校在校學(xué)生和托幼機構(gòu)在冊兒童（以下簡稱“在校學(xué)生”）。
????（三）符合勞動保障部《臺灣香港澳門居民在內(nèi)地就業(yè)管理規(guī)定》（勞動保障部令第26號）但未就業(yè)的港澳臺人員。
（四）符合《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第16號）但未就業(yè)的外國人。
????第五條??農(nóng)林場、農(nóng)墾職工依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于推進華僑農(nóng)林場改革和發(fā)展的實施意見》(桂政發(fā)〔2007〕29號)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
靈活就業(yè)人員可自主選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第三章 參保登記
????第六條??城鄉(xiāng)居民按戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
????第七條??在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶組織轄區(qū)農(nóng)村居民進行參保登記。在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織轄區(qū)城鎮(zhèn)居民進行參保登記。
????第八條??以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生參保登記。
????第九條??屬于流動就業(yè)人員的城鄉(xiāng)居民、進城落戶農(nóng)民，應(yīng)當(dāng)按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳衛(wèi)生廳財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法〉的通知》（桂人社發(fā)〔2010〕116號）、《人力資源社會保障部?國家發(fā)展改革委?財政部?國家衛(wèi)生計生委關(guān)于做好進城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》（人社部發(fā)〔2015〕80號）和《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕94號）有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在就業(yè)地辦理參加基本醫(yī)療保險登記。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。
第四章 基金籌集和管理
????第十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持多渠道籌資，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。
????第十二條 個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。
????（一）城鄉(xiāng)居民每人每年繳費標(biāo)準(zhǔn)按國家和自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
????（二）城鄉(xiāng)居民的困難、特殊人群（包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結(jié)扎戶的父母及其子女、邊境0-20公里城鄉(xiāng)居民等）參保所需個人繳費的部分，由各級政府按規(guī)定給予補助。
????第十三條 政府補助標(biāo)準(zhǔn)。各級政府對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人實行普惠性補助政策，每人每年補助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年國家、自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
????第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金按國家規(guī)定由各級財政部門列入年度預(yù)算。
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶并實行預(yù)算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會保險基金管理辦法。
第五章 繳費辦法
????第十六條?組織繳費。
????（一）各市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨委政府組織轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保率納入年度績效考核。組織城鄉(xiāng)居民參保工作專項經(jīng)費列入同級財政部門年度預(yù)算予以保障。
????（二）參保個人繳費采取銀行托收等方式進行。各級人力資源和社會保障部門要與各級各類商業(yè)銀行簽訂托收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)。
????（三）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶組織繳費，在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織繳費，由所屬行政村民委員會或社區(qū)居民委員會按規(guī)定對城鄉(xiāng)居民參?；A(chǔ)資料進行核對，負(fù)責(zé)匯總上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會保障服務(wù)機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會保障服務(wù)機構(gòu)審核無誤后，通知簽約銀行從所有參保人員銀行賬戶中按戶托收個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，并轉(zhuǎn)存到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的專用戶頭。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)通知困難、特殊人群的主管部門（民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計生委、教育、財政、扶貧等）按政策規(guī)定補助個人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費的金額，及時轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個人銀行賬戶。
????依照《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（桂政發(fā)〔2016〕53號）規(guī)定，以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生繳費，由所在學(xué)校按規(guī)定對在校學(xué)生參保基礎(chǔ)資料進行核對，負(fù)責(zé)匯總上報所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤后，由所在學(xué)校采取托收代繳的方式組織在校學(xué)生統(tǒng)一屬地參保；也可以通過與銀行簽約方法從在校學(xué)生銀行賬戶中托收個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)通知困難、特殊人群的主管部門（民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計生委、教育、財政、扶貧等）按政策規(guī)定補助個人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費的金額，及時轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個人銀行賬戶。
????（四）不具備銀行托收條件的，其征繳方式由統(tǒng)籌地區(qū)另行制定。
????（五）新生兒在出生后3個月內(nèi)，由其親屬等到戶籍所在地村級或社區(qū)就業(yè)社保服務(wù)平臺窗口（鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會保障服務(wù)機構(gòu)）辦理參保繳費手續(xù)。
????第十七條 繳費時間及享受待遇時間。
????（一）連續(xù)參保繳費。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險費，享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇。部分城鄉(xiāng)居民按時繳費有困難的，可以延遲至新年度的2月底，足額繳費后享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇。
????（二）初次參保繳費。初次參保的人員，在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險費的，享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇;在當(dāng)年1月1日至6月30日繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費的，從足額繳納基本醫(yī)療保險費后的次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
????（三）中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后，從第3個月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
????（四）逾期參保繳費。城鄉(xiāng)居民逾期繳費的，足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后，從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
????（五）新生兒繳費。新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生之日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生后3個月以上參保繳費的，從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
????第十八條??繳費管理。
????（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納，所繳基本醫(yī)療保險費不予退還。
????（二）參保人員繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后，年內(nèi)在不同統(tǒng)籌地區(qū)流動、辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移的，按本辦法第十七條第（二）款規(guī)定執(zhí)行。
????（三）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費之后參加職工基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇，停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；年內(nèi)終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的，在原繳費的統(tǒng)籌地區(qū)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（四）參保人員發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時，應(yīng)在當(dāng)月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)變更手續(xù)。
第六章 基金構(gòu)成
????第十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、政府補助、銀行利息和集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織資助等構(gòu)成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）。
????第二十條??基金主要用于支付門診醫(yī)療統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院治療、意外傷害等醫(yī)療費用，以及用于參加城鄉(xiāng)居民大病保險的費用。
????第二十一條??本年度基金有結(jié)余的，統(tǒng)稱為當(dāng)年（或當(dāng)期）基金結(jié)余；歷年基金結(jié)余的，統(tǒng)稱為累計基金結(jié)余。
第七章 基金支付
????第二十二條??支付范圍。
????（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍。
????（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項目》）的范圍。
????（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。
????第二十三條??不予支付范圍。
????（一）超出《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
????（二）《廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局、藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法〉、〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法〉的通知》（桂勞社字〔2001〕24號）、《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目的通知》（桂勞社發(fā)〔2005〕155號）等規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的項目。
????（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。
（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
????（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用，包括港澳臺就醫(yī)的醫(yī)療費用。
（七）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
第八章??基本醫(yī)療保險待遇
????第二十四條??建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌及門診醫(yī)療待遇。
????（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。門診醫(yī)療統(tǒng)籌按每人每年不高于50元籌集，從當(dāng)年籌集的基金總額中提取，用于門診醫(yī)療保障，參保個人不繳費?；I資標(biāo)準(zhǔn)視年度使用情況適時調(diào)整，當(dāng)年門診醫(yī)療統(tǒng)籌不足支付的，從基金中支付。門診醫(yī)療統(tǒng)籌不建立家庭賬戶或個人賬戶。
????（二）定點醫(yī)療。參保人員選擇一家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的村級衛(wèi)生室、學(xué)校醫(yī)療機構(gòu)等）作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定，中途不予變更。參保人員不選定點醫(yī)療機構(gòu)的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按戶籍或?qū)W籍所在地代為選擇相應(yīng)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)。逐步推行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生與參保人員簽約服務(wù)。參保人員在本人非選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。
統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費能力的，可自主擴大定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)點。
????（三）基金管理。依據(jù)參保人員選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療的人頭數(shù)，按人頭付費、按服務(wù)單元、按項目等多種方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度付費總額控制管理，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度指標(biāo)撥付給簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依據(jù)本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室的服務(wù)能力、參保人數(shù)、就診人次人數(shù)、次均費用等因素，將年度付費總額控制指標(biāo)下達本轄區(qū)已實行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室。學(xué)校內(nèi)有定點醫(yī)療機構(gòu)的，按參保學(xué)生人數(shù)或簽約人頭數(shù)及每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)，實行年度付費總額控制管理，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度指標(biāo)撥付給簽約的校內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。
????（四）醫(yī)療費報銷比例。
????1．一般診療費支付。取消藥品加成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)，一般診療費由門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付8.5元/人次，個人負(fù)擔(dān)1.5元/人次。已實行基本藥物制度的村級衛(wèi)生室，一般診療費由門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付5元/人次，個人負(fù)擔(dān)1元/人次。達到門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付后，不再支付一般診療費。
????2．報銷比例。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級單次（或每日）門診費用不高于60元、村級單次門診費用不高于30元的，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）由門診醫(yī)療統(tǒng)籌分別報銷65%、75%。
????在校學(xué)生因病在校內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，個人自付比例原則上不低于10%，具體分擔(dān)比例由學(xué)校定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)門診醫(yī)療統(tǒng)籌收支結(jié)余情況確定，并在與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議中明確。
????（五）限額支付。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行限額支付、每人每年200元（含一般診療費），超過年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。年度限額支付額度適時調(diào)整。
????（六）家庭賬戶的處理。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前，原有家庭賬戶有結(jié)余的，可以繼續(xù)使用，可用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院治療應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費，家庭賬戶基金用完為止。
????（七）難以實施門診醫(yī)療統(tǒng)籌的統(tǒng)籌地區(qū)，可以通過其他方式解決普通門診醫(yī)療保障，并報自治區(qū)人力資源和社會保障廳備案。
????第二十五條??門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
????（一）病種范圍。全區(qū)統(tǒng)一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療費基金限額支付表。
????（二）門診特殊慢性病認(rèn)定。參保人員患有規(guī)定的門診特殊慢性病，由二級（縣級）及以上定點醫(yī)療機構(gòu)組織認(rèn)定，并負(fù)責(zé)匯總相關(guān)材料（包括中級職稱及以上醫(yī)師開具的疾病證明書，門診病歷、檢查報告單、化驗單等），由定點醫(yī)療機構(gòu)定期報送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。門診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定時間、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定。
????（三）定點醫(yī)療。門診特殊慢性病患者原則上選擇一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定，中途不予變更。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費能力的，可自主增加定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)點。
????（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。門診特殊慢性病醫(yī)療費基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。
（五）醫(yī)療費報銷比例。門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，由基金與個人雙方分擔(dān)，詳見門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表。
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門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表 |
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定點醫(yī)療機構(gòu)級別 |
基金支付 |
個人負(fù)擔(dān) |
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一級及以下 |
85% |
15% |
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二級 |
70% |
30% |
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市三級 |
55% |
45% |
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自治區(qū)三級 |
50% |
50% |
????（六）門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)治療使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個人自付15％、30％后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。對國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置放材料）實行價格分類管理，200元以下（含200元）為甲類醫(yī)用材料；200元以上、500元以下（含500元）為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。
????（七）對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報銷比例5％。
對建檔立卡貧困人口的確認(rèn)、必備資料、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定。
（八）限額支付。各病種實行年度基金限額支付，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療費基金限額支付表。超過年度基金限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人自付。
門診特殊慢性病醫(yī)療費基金限額支付表
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序號 |
疾病名稱 |
每人每年（元） |
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1 |
冠心病 |
2000 |
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2 |
高血壓病（高危組） |
2000 |
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3 |
糖尿病 |
2000 |
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4 |
甲亢 |
2000 |
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5 |
慢性肝炎治療鞏固期 |
2000 |
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6 |
慢性阻塞性肺疾病 |
2000 |
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7 |
銀屑病 |
2000 |
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8 |
嚴(yán)重精神障礙 |
3500 |
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9 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
2500 |
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10 |
腦血管疾病后遺癥期 |
2500 |
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11 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
2500 |
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12 |
帕金森氏綜合征 |
2500 |
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13 |
慢性充血性心衰 |
2500 |
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14 |
肝硬化 |
2500 |
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15 |
結(jié)核病活動期 |
2500 |
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16 |
再生障礙性貧血 |
12500 |
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17 |
腎病綜合征 |
3500 |
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18 |
癲癇 |
3500 |
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19 |
腦癱 |
4000 |
|
20 |
重癥肌無力 |
3500 |
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21 |
風(fēng)濕性心臟病 |
2500 |
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22 |
肺心病 |
2500 |
|
23 |
強直性脊柱炎 |
2000 |
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24 |
甲狀腺功能減退癥 |
2000 |
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25 |
重型和中間型地中海貧血 |
30000 |
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26 |
血友病 |
30000 |
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27 |
慢性腎功能不全/腎透析 |
10000/30000 |
|
28 |
各種惡性腫瘤 |
30000 |
|
29 |
器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 |
30000 |
????（九）統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟承受能力、權(quán)力與義務(wù)相對應(yīng)等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費年度基金限額支付的使用和個人負(fù)擔(dān)重情況，在確保基金收支平衡的前提下，對慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病可以適當(dāng)提高年度基金限額支付的額度、報銷比例。
????（十）患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，各個病種年度基金限額支付的額度指標(biāo)分開單獨計算;超過額度指標(biāo)以上的醫(yī)療費用基金不予支付。
????（十一）門診特殊慢性病的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
????（十二）參保個人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標(biāo)以內(nèi)的醫(yī)療費用。
????（十三）門診特殊慢性病用藥范圍等由自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門另行制定。
????第二十六條??急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室進行的醫(yī)療。
????（一）參保人員因病在三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除；其余符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。
????（二）參保人員因病在定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀、并從急診留觀直接轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，合并計算為一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。
????（三）急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
????第二十七條??住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按以下辦法分擔(dān)支付。
????（一）床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。床位費基金支付標(biāo)準(zhǔn)為20元/床·日。床位費低于標(biāo)準(zhǔn)的按實際發(fā)生數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人支付。
????（二）基金起付標(biāo)準(zhǔn)。參保年度內(nèi)，參保人員因病在三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)第一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。
（三）醫(yī)療費報銷比例?；鹱罡咧Ц断揞~以下的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費，由基金與個人雙方分擔(dān)，詳見住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表。
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住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表 |
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定點醫(yī)療機構(gòu)級別 |
基金支付 |
個人支付 |
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一級及以下 |
90% |
10% |
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二級 |
75% |
25% |
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三級 |
60% |
40% |
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自治區(qū)三級 |
55% |
45% |
????參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療（含跨統(tǒng)籌地區(qū)住院）使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個人自付15％、30％后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。對國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置放材料）實行價格分類管理，200元以下（含200元）為甲類醫(yī)用材料；200元以上、500元以下（含500元）為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。
????（四）對建檔立卡貧困人口參保人員住院治療的，在住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報銷比例5％。
????（五）家庭病床管理。
????1．開設(shè)資格。具備開設(shè)家庭病床資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)家庭病床的，應(yīng)當(dāng)建立《家庭病床工作制度》，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
????2．建床條件。家庭病床的收治對象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。適用于符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的情形。
????符合建床條件的參保人員應(yīng)在參保地申請建立家庭病床，不受理跨統(tǒng)籌地區(qū)建立家庭病床的申請。
????3．建床申請。由患者（或其監(jiān)護人）提出建床申請，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)建床條件和患者情況確定予以建床的，填寫建床申請表（由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制表），指定責(zé)任醫(yī)生、護士后，須報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案同意，方可建立家庭病床。
????4．治療周期。一次建床周期不超過90天，確需繼續(xù)建床的，需重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計不超過180天。一個參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次。
????5．醫(yī)療待遇。參保人員在三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)建立的家庭病床，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，每人每天基金支付控制在60元以內(nèi)，費用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超過部分不予支付。
????6．家庭病床的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
????（六）年度基金最高支付限額。參保人員在參保年度內(nèi)，基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。
????（七）參保病人跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算。
????1．定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日前給予結(jié)算；參保病人當(dāng)年已足額支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)；參保病人當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費不足支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年由參保病人再補足支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
????2．參保病人跨年度住院的，以出院結(jié)算的時間確定結(jié)算年度。
????（八）出院帶藥管理。參保人員出院，治愈的帶藥量不超過3天，好轉(zhuǎn)的帶藥量不超過7天，慢性病的帶藥量不超過14天。所帶藥品應(yīng)當(dāng)與出院診斷疾病相符合。
????（九）自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫(yī)療費總額的5%。
????（十）治療期限。病人長期住院治療的，每90天計為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院時間從入住留觀室之日起計算。
????第二十八條??異地住院就醫(yī)。
????（一）異地住院就醫(yī)支付范圍。
????1．自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)支付范圍。按本辦法第二十二、二十三條規(guī)定執(zhí)行。
2．自治區(qū)外異地就醫(yī)支付范圍。通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付范圍及有關(guān)規(guī)定（包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）,基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。未通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算的按上述第1點執(zhí)行。
????（二）異地住院報銷比例。參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院治療的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下辦法報銷：
????1．參保人員經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)院住院治療的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、?10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
????2．長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住，經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理就醫(yī)備案住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
????3．短期（3個月以內(nèi)）跨統(tǒng)籌地區(qū)外出探親、旅游等因急病住院的，在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
????4．參保人員異地住院的醫(yī)療費，與在統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
????第二十九條??參保人員符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定，在門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付；在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費按住院規(guī)定比例報銷。在統(tǒng)籌地區(qū)外門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付，在統(tǒng)籌地區(qū)外住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等醫(yī)療費按本辦法第二十八條規(guī)定執(zhí)行。參保人員發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
????第三十條??意外傷害醫(yī)療待遇。
????（一）意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
（二）在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動中以及上下學(xué)途中發(fā)生意外傷害事故的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治療的，按住院規(guī)定比例支付。
（三）參保人員意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。
1．符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費用，普通門診醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌支付；住院治療發(fā)生的醫(yī)療費按住院規(guī)定分擔(dān)比例支付；先行支付的醫(yī)療費用，計入參保人員年度基金最高支付限額。
2．超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用不屬于先行支付范圍的醫(yī)療費用，由個人負(fù)擔(dān)。
3．申請先行支付的時間節(jié)點，應(yīng)當(dāng)在住院治療終結(jié)、醫(yī)療費已與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清后之日起1年內(nèi)申請先行支付。逾期申請的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再受理申請先行支付。
4．基本醫(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
????（四）參保人員意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)療費不屬于本條第（三）款情形的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。
????第三十一條??多層次醫(yī)療保障。
????（一）基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民大病保險相銜接。參保城鄉(xiāng)居民，經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費及超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的醫(yī)療費用，通過參加城鄉(xiāng)居民大病保險等途徑解決。
????（二）基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相銜接。符合本辦法第十二條第（二）款“城鄉(xiāng)居民困難、特殊人群”住院治療發(fā)生的醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)重的，按困難、特殊人群的主管部門有關(guān)政策執(zhí)行；符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件的，納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。
（三）基本醫(yī)療保險與精準(zhǔn)扶貧相銜接。參保的城鄉(xiāng)居民困難、特殊人群患重病、大病（含門診特殊慢性?。?、原新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病（包括城鎮(zhèn)居民），參保年度內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報銷后，其余的醫(yī)療費（不含自費藥品及自費項目）個人負(fù)擔(dān)重、影響基本生活的，統(tǒng)籌地區(qū)可以使用當(dāng)年基金結(jié)余大于5％以上的部分給予不高于40%的再報銷。對個人負(fù)擔(dān)重的界定、再報銷比例、具體管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況另行制定。
第九章 醫(yī)療費用結(jié)算方式
????第三十二條??根據(jù)基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，實行預(yù)算管理和付費總額控制。按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳?財政廳?衛(wèi)生廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》（桂人社發(fā)〔2013〕66號）精神，另行制定基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法，在廣西區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算實行以付費總額控制方式為主，以按人頭、病種、項目、床日付費等為輔的復(fù)合付費方式。鼓勵開展按疾病相關(guān)診斷組（DRGs）付費。
????第三十三條??參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用、門診特殊慢性病醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用，屬于基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第十章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
????第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入與管理工作，并按規(guī)定向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單，接受社會監(jiān)督。
????第三十五條 廣西區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行互認(rèn)。
????第三十六條??社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議進行監(jiān)督、管理。
第三十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，及時為參保人員提供合理、必要的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第十一章 附??則
????第三十八條??本辦法自2017年7月1日起施行。原各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
? ? 第三十九條??本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。
